Диабетон МВ в лечении сахарного диабета 2 типа и профилактике его поздних осложнений

Смирнова О.М., Кононенко И.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр МЗ и СР России, директор
академик РАН и РАМН И.И.Дедов.
 
Сравнение эффективности и безопасности разных сахароснижающих
препаратов, используемых для лечения сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа),
остается предметом главных дискуссий. Ежегодно публикуются новые
данные многоцентровых рандомизированных международных и метоанализы
законченных ранее исследований, которые порой бывают противоречивы.
Все это делает трудным для врача-практиркка сделать правильный выбор
индивидуально для каждого больного.
Производные сульфонилмочевины по-прежнему остаются ведущими
препаратами в лечении СД 2 типа. В России используются следующие
современные препараты данной группы: глибенкламид (Манинил), гликлазид
(Диабетон), глимеперид (Амарил), гликвидон (Глюренорм) и их аналоги.
Основной сахароснижающий эффект данных препаратов связан с
воздействием на β-клетку и усилением эндогенной секреции инсулина,
однако каждый из препаратов имеет свои особенности. При этом врач
должен выбрать тот препарат, который будет эффективен и безопасен для
больного. Учитывая, что основной причиной смертности у больных СД 2
типа являются заболевания сердечно-сосудистой системы, наибольшее
значение имеет влияние препарата на риск развития и прогрессирования
сердечно-сосудистой патологии.
Одним из производных сульфонилмочевины (ПСМ) с уникальными
свойствами является Диабетон МВ, производимый фармацевтической
группой Сервье. Этот препарат имеет в качестве действующего начала
гликлазид, который помещен на гидрофильный матрикс из волокон
гипромелозы. При взаимодействии с желудочно-кишечным соком,
гидрофильный матрикс образует гель, что приводит к постепенному
высвобождению препарата в течение суток при однократном приеме перед
завтраком. Для данного препарата характерна уравновешенная
фармакокинетика. Максимальная концентрация препарата отмечается в
дневное время с постепенным снижением в ночное время. Биодоступность
препарата составляет 96,7%. Период полувыведения равен 17 часам.
Препарат метаболизируется в печени путем гидроксилирования с
образованием 7 неактивных метаболитов. Выводится почками (70%) и
желудочно-кишечным трактом (30%). Благодаря своим свойствам, Диабетон
МВ при однократном приеме всей дозы утром обеспечивает устойчивый
сахароснижающий эффект в течение суток.
Диабетон МВ допустим к применению при диабетической нефропатии
на стадии протеинурии при СКФ не ниже 30 мл/мин.
В клинических и экспериментальных исследованиях показано, что
использование диабетона МВ приводит к восстановлению первой фазы
секреции инсулина, снижению прандиального уровня гликемии и
уменьшению постпрандиального запоздалого повышения уровня инсулина.
Причем высвобождение препарата происходит не в связи с приемом пищи, а
в соответствии с уровнем гликемии. Эти свойства препарата обеспечивают
физиологический характер секреция инсулина и снижают риск развития
гипогликемии [1]. Нежелательные побочные эффекты всех производных
сульфонилмочевины – это развитие гипогликемий и прибавка массы тела.
Однако эти эффекты выражены в разной степени у препаратов данной
группы. Риск гипогликемий при лечении Диабетоном МВ является низким и
составляет менее 5%. Причем были учтены состояния, которые
расценивались как гипогликемии по симптомам и не всегда имели
лабораторное подсверждение. Тяжелые гипогликемии, встречались крайне
редко [2]. При десятимесячном лечении Диабетоном МВ не отмечено
значимой прибавки массы тела как у больных с ожирением, так и при
нормальной исходной массе тела [3].
Известно, что 90% больных в группе интенсивного контроля в
исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease; Preterax
and Diamicron MR Controlled Evaluation) принимали Диабетон МВ, причем
70% из них в дозировке 120 мг/сутки. При этом в этой группе количество
эпизодов гипогликемии было в 7 раз меньше, чем в группе интенсивного
контроля исследования ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes), и в 2 раза меньше, чем в исследовании UKPDS (UK Prospective
Diabetes Study) [4]. Более того, в течение 5 лет стратегия интенсивного
контроля гликемии на основанная на использовании Диабетона MВ не
приводила к увеличению массы тела у пациентов с СД 2 типа.
По сравнению с глимеперидом у больных, получавших Диабетон МВ
частота развития эпизодов гипогликемии менее 3 ммоль/л на протяжении 6
месяцев была достоверно ниже (3,7% и 8,9% больных соответственно,
р=0,003), при этом количество подтвержденных эпизодов гипогликемии
также было достоверно ниже (22 и 56 соответственно, р=0,003) [5].
Оптимальная переносимость и безопасность данного препарата во
многом объясняется обратимостью связывания Диабетона МВ с рецептором
на поверхности β-клетки. При низкой обратимости связи ПСМ с рецептором
(например у глибенкламида) имеется пролонгированная секретогенная
активность, которая может определять высокий риск развития гипогликемии,
увеличение массы тела, истощение и гибель β-клеток [6].
Рецептором для ПСМ является SUR субъединица АТФ-зависимых
калиевых каналов (К ATP каналы) β-клетки [7]. Взаимодействие препарата с
SUR субъединицей приводит к закрытию К ATP каналов, увеличению
поступления ионов Са++ внутрь клетки и, как следствие этого,
усилениюсекреции инсулина путем экзоцитоза. Сахароснижающий эффект
ПСМ проявляется только тогда, когда имеется достаточное количество
функционально активных β-клеток.
Помимо β-клеток, К ATP-каналы участвуют в регуляции обменных
процессов в разных тканях, в том числе в миокарде, скелетных мышцах,
гладкомышечных клетках сосудов, в ЦНС. К ATP каналы имеют тканевую
специфичность, что зависит от структуры и молекулярной массы
составляющих рецептор субъединиц. К ATP каналы играют роль «сенсоров»
при возникновении таких метаболических стрессов, как гипергликемия,
гипогликемия, ишемия и гипоксия.
В стенке сосудов К ATP каналы участвуют в регуляции мышечного
тонуса, в коронарных артериях - в вазодилятации в ответ на ишемию. К ATP
каналы (Kir 6.2 /SUR1) гипоталамуса участвуют в регуляции секреции
глюкагона в ответ на гипогликемию, а также в регуляции продукции
глюкозы печенью. В миокарде активация К ATP каналов во время ишемии
способствует уменьшению повреждения сердечной мышцы. Данный
феномен получил называние ишемического прекондиционирования или
ишемической предподготовки. Физиологический смысл его заключается в
том, что в условиях ишемии сердце само себя защищает от инфаркта.
В норме К ATP каналы калиевые каналы кардиомиоцита закрыты. В
условиях ишемии происходит их открытие и ионы калия выходят из клетки.
Увеличивается электрический потенциал мембраны и ограничивается приток
ионов кальция. Наступает расслабление мышц. Это приводит в итоге к более
экономному расходованию высокоэнергетических фосфатов
кардиомиоцитами в условиях ишемии, снижается потребление кислорода.
Блокада К ATP каналов сердца препаратами может стать пагубной для
миокарда в состоянии ишемии за счет подавления ишемической
предподготовки. Ряд препаратов, ПСМ (глибенкламид и толбутамид)
связываются с К АТФ – зависимыми каналами как β-клетки, так и
кардиомиоцита. По этой причине глибенкламид упраздняет
кардиопротективный эффект ишемической предподготовки за счет закрытия
калиевых каналов что может приводить к усилению повреждения миокарда в
условиях ишемии и увеличению площади инфаркта [8].
При использовании специальных методик были измерены
электрические потенциалы мембран калиевых каналов при воздействии
разных производных сульфонилмочевины. Оказалось, что гликлазид
(Диабетон МВ) обратимо взаимодействует с АТФ-зависимым калиевыми
каналами β-клетки и не связывается с рецептором на кардиомиоците,
поскольку не имеет в своем составе бензамидной группы [9]. При изучении
глибенкламида и меглитинида показано, что оба препарата связываются как с
рецептором β-клетки, так и кардиомиоцита [10].
Таким образом, на основе сегодняшних знаний можно утверждать, что
у больных СД с наличием ИБС, особенно при ее осложненном течении,
предпочтительнее применять ПСМ с минимальным кардиальным эффектом.
Молекула Диабетона МВ имеет уникальное строение. Наличие в ней
кольцевой структуры - аминоазобициклооктановой группы делает Диабетон
МВ единственным производным сульфонилмочевины, обладающим
антиоксидантными свойствами.
Это объясняет дополнительные преимущества препарата.
Исходя из современных представлений о патогенезе сосудистых
осложнений, ведущая роль в их развитии отводится развитию оксидативного стресса.
Оксидативный (окислительный) стресс – дисбаланс между избыточной
продукцией свободных радикалов и ослаблением
антиоксидантной защиты клеток. Свободные радикалы – это химические
соединения, которые имеют один или более непарных электронов
(например: O2-, OONO-, OH-). У здорового человека избыточная продукция
свободных радикалов ограничивается антиоксидантной системой.
При сахарном диабете хроническая гипергликемия сопровождается выработкой
большого количества свободных радикалов. С другой стороны, отмечается
ослабление антиоксидантной защиты клетки, вследствие разных причин, в
частности мутации генов, регулирующих активность ферментов
антиоксидантной защиты (супероксиддисмутазы и др.) и гликирования
белков (супероксиддисмутаза, ферритин, трансферрин). Главной точкой
приложения оксидативного стресса является эндотелий капилляров.
Окислительный стресс запускает ряд патологических механизмом,
основными их которых являются: эндотелиальная дисфункция, окисление
ЛПНП, нарушение процессов коагуляции. Наиболее значимым нарушением
из всех многочисленных функций эндотелия является возникновение
дисбаланса между эндотелийзависимыми процессами вазодилятации и
вазоконстрикции.
При сахарном диабете наблюдается снижение продукции NO радикала
и повышение продукции супероксидного аниона (О²¯). В результате этого
дисбаланса отмечается нарушение эндотелийзависимой релаксации сосудов,
гиперкоагуляция, выделение различных факторов роста, что приводит к
миграции и пролиферации клеток, накоплению внеклеточного матрикса.
Ремоделирование стенки сосудов и изменения ЛПНП приводят к их
накоплению в интиме сосуда, с последующим поглощением макрофагами и
образованием пенистых клеток. Данный процесс составляет основу
атеросклеротического поражения сосудов. Таким образом, снижение
выраженности оксидативного стресса у больных СД 2 типа способно
уменьшить прогрессирование атерсклероза, диабетической ретинопатии,
нефропатии, т.е. макро и микрососудистых осложнений СД.
Антиоксидантные свойства Диабетона МВ были подтверждены во
многих исследованиях. Так в сравнительном исследовании Диабетон МВ в
терапевтических концентрациях повышал устойчивость ЛПНП к
перекисному окислению, удлиняя время до начала окисления. Другие ПСМ –
глимеперид, глипизид, глибенклами, толбутами – не оказывали влияния на
этот показатель. [11].
На фоне приема Диабетона наблюдалось восстановление
эндотелийзависимой релаксации мелких сосудов человека. Эффект был
связан с усилением продукции вазодилятатора – NO, - и не наблюдался при
приеме глибенкламида [12].
При лечении пациентов с СД 2 типа Диабетоном МВ в течение 3
месяцев было отмечено повышение активности тканевого активатора
плазминогена, при этом уровень ингибитора активатора плазминогена
оставался неизменным. Этот эффект не зависел от степени гликемического контроля.
Таким образом, назначение Диабетона МВ способствовало
снижению склонности к тромбообразованию посредством улучшения
баланса между тканевым активатором и ингибитором активатора плазминогена [13].
При приеме Диабетон МВ отмечалось достоверное повышение общей
антиоксидантной способности плазмы, содержания тиолов, активности
супероксиддисмутазы и уменьшение уровня 8-изопростана.
Результаты исследований доказывают влияние Диабетона МВ на
показатели атерогенеза: перекисное окисление липидов, уровни цитокинов
плазмы, адгезию моноцитов к эндотелию. До назначения Диабетона МВ
больные получали глибенкламид и были не компенсированы. Лечение
гликлазидом в течение 3 месяцев привело к восстановлению нормального
уровня перекисного окисления липидов и адгезии моноцитов к эндотелию и
подавлению продукции фактора некроза опухолей (TNF), обладающего
проатерогенным действием .
Прогрессирование СД связано со неуклонным снижением функции и
массы β-клеток. Активно обсуждается вопрос о том, что длительное
применение ПСМ может привести к дисфункции и апоптозу β-клеток,
ускоряя тем самым развитие потребности в инсулине. Было показано, что
глибенкламид [14] снижает массу функционирующих β-клеток. Конечно,
прогрессирующая недостаточность β-клеток лежит в основе естественного
течения СД 2 типа. Уже в дебюте заболевания функция β-клеток снижена на
50%. Примерно в той же степени снижена и масса β-клеток. Эти процессы во
многом обусловлены генетическими факторами, а также воздействием таких
вторичных факторов, как глюкозотоксичность и липотоксичность. В ряде
сообщений отмечалось, что стойкое воздействие на β-клетки повышенных
уровней глюкозы вызывает апоптоз β-клеток. Немаловажную роль при этом
играет оксидативный стресс, который проявляется чрезмерной выработкой
реактивных форм кислорода (РФК). Предполагается, что стойкое
воздействие высоких уровней глюкозы и уровней РФК на β-клетки вызывает
дефицит факторов транскрипции, которые необходимы для поддержания
нормальных уровней активности промотора гена инсулина и приводит к
уменьшению секреции инсулина [15]. Наряду с этим в нескольких
исследованиях отмечалось, что увеличение поступления ионов Ca2+ в клетку
вследствие применения ПСМ является одной из причин гибели β-клеток
[16]. В частности стойкое увеличение поступления ионов Ca2+ в клетку,
вызванное глибенкламидом или толбутамидом, вызывает апоптоз β-клеток.
Однако до конца не известно имеются ли различия между ПСМ в
отношении влияния на процессы апоптоза β-клеткок. В связи с этим
представляют интерес результаты исследования, в котором оценивалось
влияние различных ПСМ и натеглинида на уровни окислительного стресса и
апоптоза в культуре панкреатических β-клеток линии MIN6. После
культивирования клетки MIN6 подвергали воздействию препаратов
сульфонилмочевины (глибенкламида, глимепирида и гликлазида) и
натеглинида в различных концентрациях. Воздействие на клетки MIN6
глибенкламида, глимепирида и натеглинида в течение 24 часов привело к
значительному увеличению внутриклеточного образования РФК, величина
которого зависела от концентрации препарата. Судя по результатам оценки
образования РФК, стимулирующие эффекты глибенкламида на апоптоз были
достоверно выше, чем эффекты глимемирида или натеглинида. В отличие от
этого, обработка клеток гликлазидом не привела к достоверному увеличению
числа апоптозных клеток.
Ранее были опубликованы сообщения о том, что гликлазид уменьшает
апоптозную гибель β-клеток, индуцированную перекисью водорода [17].
Гликлазид также оказался способным нейтрализовать радикалы, в том числе
подавлять окисление липопротеинов низкой плотности. Более того, в
недавнем исследовании с использованием метода электронно-спинового
резонанса была подтверждена его эффективность в нейтрализации
гидроксильных и супероксидных радикалов [18]. Таким образом, гликлазид
способен уменьшать окислительный стресс за счет способности
нейтрализовать свободные радикалы и не оказывает влияния на процессы
апоптоза в β-клетках.
В подтверждении того, что гликлазид в меньшей степени индуцирует
недостаточность β-клеток, чем глибенкламид говорят результаты
проведенного ретроспективного анализа. Было показано, что пациенты,
которые получали гликлазид, нуждались в инсулине реже, чем пациенты,
получавшие глибенкламид [19].
 
Антиоксидантные свойства Диабетон МВ защищает β‐клетки 
от окислительного стресса
Del Guerra S et al. Diabetes Metab Res Rev. 2007;23:234-238.
ДИАБЕТОН МВ
Делимые таблетки
По 1-2 таблетки
во время завтрака
Диабетон МВ
Нейтрализация свободных радикалов
Апоптоз β‐клеток в островках человека (%)
Гликемия в норме
Гипергликемия
Гипергликемия +
глибенкламид
Гипергликемия +
Диабетон МВ
Влияние Диабетона МВ на риск развития и прогрессирования
сосудистых осложнений СД было наглядно продемонстрировано в
исследовании ADVANCE [4].
В исследовании ADVANCE для интенсивного контроля уровня
глюкозы использовался гликлазид МВ (модифицированного
высвобождения), который мог комбинироваться с другими препаратами,
которые по усмотрению врача требовались для достижения целевых
значений HbA1c 6,5% и ниже. Включение в схему терапии дополнительных
пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) и инсулина проводилось
лишь после титрации препарата до максимальной дозы Диабетона MВ (120
мг/сут.) в случае невозможности снижения HbA1c до целевого значения
6,5%. 74% пациентов принимали Диабетон MВ в комбинации с
метформином, 19% – с глитазоном и 40% – с инсулином. Эти данные
демонстрируют важность увеличения дозы Диабетона МВ с целью
проявления всего спектра эффективности препарата. Стандартный контроль
уровня глюкозы подразумевал достижение целевого уровня HbA1c в
соответствии с местными рекомендациями по лечению СД. Первичной
конечной точкой являлись не фатальный инсульт, не фатальный инфаркт
миокарда или сердечно-сосудистая смерть. Через 1 год в группе
интенсивного лечения был достигнут уровень HbA1c - 6.4%, в группе
стандартного лечения - 7,5%. Данные показатели сохранялись в течение
всего периода наблюдения (5 лет).
Стратегия лечения в группе интенсивного контроля гликемии
основанная на применении Диабетона МВ, привела к достижению
следующих результатов. Отмечалось достоверное снижение:
• основных микро - и макрососудистых осложнений на 10% (P = 0.013);
• микрососудистых осложнений на 14% (P = 0.01);
• уровня микроальбуминурии на 9% (P = 0.018);
• уровня макроальбуминурии на 30% (P < 0.001);
• развития новых случаев нефропатии и ее прогрессирования на 21% (P = 0.006).
В исследовании ADVANCE эффект замедления прогрессирования
нефропатии был обнаружен у пациентов, как с высоким, так и низким
уровнем систолического АД. Также в группе интенсивного контроля при
применении Диабетона МВ впервые была продемонстрирована регрессия
альбуминурии и даже ее нормализация.
Важно отметить, что применение Диабетона МВ позволило безопасно
достичь целевого уровня HbA1c у большинства пациентов независимо от
различных факторов, включая их возраст, длительность заболевания,
предшествующую сахароснижающую терапию, исходный уровень HbA1c и
индекс массы тела. Полученные результаты позволили доказать клиническую
и прогностическую эффективность Диабетона МВ.
В рамках исследования ADVANCE продемонстрировано, что
уменьшение уровня HbA1c на 1% приводило к снижению риска микро– и
макрососудистых событий на 26% и 22% соответственно, к снижению
сердечно–сосудистой смертности на 25%, общей смертности на 22%.
Следовательно, интенсивная стратегия лечения имеет определяющее
значение для снижения риска развития сосудистых осложнений. Рис. 2
Уникальное кольцо, ответственное за нейтрализацию свободных радикалов
Снижает оксидативный стресс
1 Замедление атеросклеротического процесса
2 Диабетон МВ: сосудистые свойства
Нефропатия связана с оксидативным стрессом
3 Протективное действие в отношении почек
1. Del Guerra S et al. Diabetes Metab Res Rev. 2007;23:234-238. 2.Katakam i N et al. Diabetologia 2004;47:1906-1913.
3. Cooper M. E. et al. Diabetes. 2008; 57:1446-1454.
 
Вопросы сердечно-сосудистой безопасности сахароснижающих
препаратов у пациентов с СД 2 типа, большинство из которых уже имеют
сердечно-сосудистую патологию активно обсуждаются сегодня. Первые
проспективные многолетние исследования (UGDP – University Groop
Diabetes Program Study, UKPDS – United Kingdom Prospective Diabetes Study)
не дали внятного ответа в отношении влияния препаратов
сульфонилмочевины на развитие макрососудистых осложнений.
Для того, чтобы определить влияет ли характер предшествующей
сахароснижающей терапии на риск развития первичного острого инфаркта
миокарда (ОИМ) (точнее, на впервые возникшую госпитализацию в связи с
ОИМ), было проведено крупное популяционное исследование в Дании [20].
Исследование проводилось по типу «случай-контроль» и охватило 6636
больных, впервые госпитализированных в связи с ОИМ в период с 1994 по
2002 года в Дании. Данные были получены из национального регистра - The
Hospital Discharge Registry (HDR) of North Jutland Country, Denmark. В
качестве контроля были проанализированы истории болезни 66 839
пациентов соответствующего возраста и пола, имеющих факторы риска
развития ОИМ. После анализа всех данных было показано, что применение
любого сахароснижающего препарата ассоциируется с повышенным риском
развития ОИМ. Для пациентов, принимавших в течении как минимум 90
дней перед госпитализацией так называемые «старые» ПСМ (глибенкламид,
хлорпропамид, глипизид) скорректированный относительный риск развития
ОИМ составил 2,07 (95% CI, 1,81-2,37), и был достоверно выше, чем для
«новых» (глимепирид и гликдазид) ПСМ - 1,36 (95% CI, 1.01-1.84, P=0,01).
Риск развития ОИМ у пациентов, получавших инсулин, был выше, чем у
получавших ПССП. Риск развития ОИМ при приеме препаратов, не
относящихся к ПСМ (метформин – 78% больных, акарбоза – 19%,
репаглинид 3%) был такой же, как и при приеме «новых» ПСМ.
Комбинация ПССП не ассоциировалась с риском развития ИМ. Вместе с тем
отсутствие сахароснижающей терапии у больных СД 2 типа соответствовало
максимальному риску госпитализации в связи с ИМ. При анализе более
длительной сахароснижающей терапии – в течение 180 дней до
госпитализации, - существенных различий получено не было (таблица 1)
 
Таблица 1.
Риск развития инфаркта миокарда у больных СД 2 типа в зависимости от предшествующей в течение 90 дней сахароснижающей терапии в сравнении с пациентами без СД.
Сахароснижающие
препараты
Скорректированный
относительный риск (OR),
доверительный
интервал
(95%CI)
Новые ПСМ 1,36 (1,01 – 1,84)
глимеперид 1,36 (0,93 – 1,99)
гликлазид 1,37 (0,84 – 2,22)
Старые ПСМ 2,07 (1,81 – 2,37)
глибенкламид 2,98 (1,77 – 2,45)
глипизид 1,97 (1,50 – 2,45)
толбутамид 2,32 (1,48 – 3,64)
Другие ПССП* 1,38 (0,90 – 2,11)
Инсулин 2,56 (2,16 – 3,03)
Любые комбинации 1,02 (0,7 – 1,47)
Больные без терапии 3,51 (2,92 – 4,22)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*- метформин – 78% больных, акарбоза – 19%, репаглинид 3%
 
В рамках этого же исследования было установлено, что
предшествующая терапия «старыми» неселективными ПСМ (глибенкламид,
глипизид, толбутамид) ассоциировалась с повышением риска смертности в
течение 30 дней после ОИМ – OR =1,29 (1,0-1,67) против 1,0 (0,53-1,90) для
«новых» ПСМ (гликлазид, глимеперид).
Таким образом, терапии гликлазидом ассоциировалась практически с
наименьшим риском развития ОИМ. Риск фатальных исходов ОИМ в группе
больных, получавших гликлазид и глимеперид не отличался от группы
больных без СД, при этом наименьшая смертность отмечалась именно в
группе больных, получавших гликлазид – 9,5%.
Интересны результаты масштабного национального исследования,
проводимого в Дании с 1997г по 2006г. Целью исследования было оценить
влияние монотерапии различными препаратами - секретагогами в сравнении
с метформином на такие значимые клинические исходы, как общую и
сердечно-сосудистую смертность у больных без и с предшествующим ИМ. В
качестве комбинированной точки
рассматривались: ИМ, инсульт или
сердечно-сосудистую смертность.
Большинство пациентов (77%) получали секретагоги или метформин в
виде монотерапии в течение всего периода наблюдения (в среднем 3,3 года).
В общей сложности в исследование было включено 107806 пациентов, из них
9607 с ИМ в анамнезе. Метформин, показавший в исследовании UKPDS
достоверное снижение риска развития сердечно-сосудистых исходов при СД
2 типа, был выбран в качестве стандарта для изучения эффектов других
сахароснижающих препаратов. Результаты исследования показали, что риски
общей и сердечно-сосудистой смертности на терапии гликлазидом и
репаглинидом не отличались от группы метформина, как в группе больных с
перенесенным ИМ, так и без него и между собой [21]. Данные результаты
свидетельствуют о том, что гликлазид является безопасным препаратам даже
у больных СД с перенесенным ИМ в анамнезе и, также как метформин
обладает протективными свойствами в развитии сердечно-сосудистых
осложнений.
Подтверждением этому являются данные, полученные при анализе
Украинского регистра пациентов СД [22]. В анализ было включено 64 288
пациентов, которые в течение всего периода исследования получали ПСМ в
виде монотерапии: глибенкламид (n -50341), глимепирид (n - 2479) или
гликлазид (n - 11368). За период исследования (в среднем 1,53±1,12 лет) было
зарегистрировано 1274 смерти, в том числе 974 смерти от ССЗ).
Терапия гликлазидом и глимепиридом ассоциировалась с достоверно
меньшим риском общей смертности по сравнению с глибенкламидом: HR
0,33 (95% CI 0,26-0,41), р<0,001 и HR 0,605 (95% CI 0,413-0,886), р<0,001,
соответственно. В отношении сердечно-сосудистой смертности достоверное
снижение риска по сравнению с глибенкламидом отмечалось только в группе
гликлазида: HR 0,29 (95% CI 0,21-0,38), р<0,001.
Таким образом, на сегодняшний день считается доказанным
протективный эффект Диабетона МВ в отношении сердечно-сосудистой
системы. Данный препарат обладает самостоятельными, не зависящими от
степени гликемического контроля, свойствами – способностью снижать
оксидативный стресс, что приводит к восстановлению функции эндотелия,
нормализации свертывающей системы крови и влияет на ключевые этапы
атерогенеза.
Антиоксидантные свойства препарата, способность не влиять на
процессы апоптоза в β-клетке обеспечивают бережное действие препарата на
β-клетку, способствуют сохранению ее функции, что также является
неоспоримым преимуществом гликлазида.
Многочисленными экспериментальными и клиническими
исследованиями было доказано, что его использование безопасно для
пациентов любого возраста и при наличии любых сосудистых осложнений.
Поэтому в настоящее время внесено дополнение №4 в инструкцию к
препарату от 14.02.2011года, согласно которому этот препарат
рекомендуется в качестве средства профилактики осложнений СД, для
снижения риска микрососудистых (нефропатия, ретинопатия) и
макрососудистых (инфаркт миокарда, инсульт) осложнений у пациентов СД
2 типа путем интенсивного контроля гликемии.
В настоящее время появилась новая форма Диабетона МВ – делимая
таблетка, содержащая 60 мг препарата.
Увеличение дозы препарата
позволяет уменьшить количество принимаемых таблеток, что несомненно
улучшает комплйенс и более удобно для пациента. Максимальная
терапевтическая доза препарата – 120 мг, что составляет всего 2 таблетки (а
не 4 , как для таблеток по 30 мг). Хотелось бы отметить, что эффект
препарата дозозависимый. 70% больных в исследовании ADVANCE в группе
интенсивного контроля получали Диабетон МВ 120 мг/сутки. Вместе с тем
необходимо подчеркнуть уникальность структуры самой таблетки Диабетона
МВ 60 мг. Таблетка содержит микрогранулы гликлазида, заключенные в
сетчатую структуру. Таблетка делимая. Зона разлома таблетки прочна и
защищена от растворения. Это позволяет разламывать таблетку, не нарушаю
фармакокинетику препарата (профиль растворения аналогичен целой
таблетке) и использовать разные необходимые дозы препарата: 30 мг (1/2
таб),60 мг (1 таб), 90 мг (1+1/2таб), 120 мг (2 таб).
Все вышеперечисленное позволяет утверждать, что производные
сульфонилмочевины являются в современной диабетологической практике
препаратами первого выбора, а Диабетон МВ – одним из самых эффективных
и безопасных, с широким спектром действия и практически не имеющим
побочных действий.